Anlage 1 
Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung gemäß §§ 7 h, 10 f, 11 a und 52 Abs. 21 Satz 6 Einkommensteuergesetz (EStG), § 82 g Einkommensteuer-Durchführungsverordnung (EStDV) 
Anlagen 
1	Pläne Bestand 
2	Pläne mit Eintragung der Maßnahmen 
3	Vereinbarung 
4	Originalrechnungen 

Antragsteller
     	
     	
     	

 Eigentümer	 sonstiger Bauberechtigter 	 Vertreter des Eigentümers
oder eines sonstigen Bauberechtigten (Vollmacht ist beigefügt)

1.	Die Maßnahmen sind durchgeführt an einem Gebäude (Gebäudeteil, der ein selbständiges unbewegliches Wirtschaftsgut ist, einer Eigentumswohnung oder im Teileigentum stehenden Räumen)
 in einem Sanierungsgebiet			 in einem städtebaulichen
Entwicklungsgebiet

Adresse des Objektes, bei einem Gebäudeteil zusätzlich genaue Beschreibung
	
     
	
     

2. Dauer

Maßnahme	Begonnen (Jahr)	Beendet (Jahr)	
     	     	     	

3. Aufstellung der Kosten

Die Kosten nach Gewerken oder Bauteilen geordnet

Lfd. Nr.	Rechnungsdatum
	Kurzbezeichnung von Gewerk oder Bauteil	Rechnungsbetrag	Vermerk der Gemeinde	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

4. Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln Falls Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln (z. B. Städtebauförderung) gewährt worden sind, bitte hier auflisten: 

Zuschussgeber	Datum der Bewilligung	Betrag 
Euro	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Summe der Kosten (Nr.3)
	     	
Abzüglich Summe der Zuschüsse (Nr.4)
	     	
Insgesamt
	     	

Ort Datum
	Unterschrift